Гость интернет-конференции «Вслух.среда» ответила на главные вопросы о пневмонии.
_На сайте «Вслух.ру» состоялась онлайн-конференция «Вслух.среда», посвященная Всемирному дню борьбы с пневмонией. Наш гость — главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям департамента здравоохранения Тюменской области Елена Князева._
— Добрый день, дорогие друзья. Сегодня у нас в гостях главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям департамента здравоохранения Тюменской области Елена Князева. Елена Федоровна, здравствуйте.
— Здравствуйте.
**- 12 ноября отмечается Всемирный день борьбы с пневмонией. Именно о ней мы сегодня поговорим, аесли останется время, затронем и другие заболевания, которые настигают людей в зимний период. Пришло достаточно много вопросов на сайт «Вслух.ру».
Небольшой опрос моих знакомых и коллег показал, что люди имеют очень поверхностное представление об этом заболевании. Знают только то, что оно опасно. А чем опасно?**
— Надо сказать, что пневмония — это заболевание легких. Важно, что есть несколько этиологических факторов для ее развития, то есть возбудителями могут быть разные агенты — вирусы, бактерии и их сочетания.
Во время гриппа опасны первичное поражение легких, серьезная дыхательная недостаточность. Это тяжелое состояние. Очень часто такие пациенты лечатся в реанимации. Если говорить о бактериальных пневмониях, то самый часто встречающийся возбудитель — это стрептококк или пневмококк, как его иначе называют. В результате могут возникнуть крупные поражения легкого. Тоже серьезное состояние, с дыхательной недостаточностью, также приводящее к экстренной госпитализации и развитию осложнений. В этом опасность. Все зависит от возбудителей и от того, насколько поражено легкое.
— Вы сказали, что очень часто пневмония появляется вместе с гриппом. Это овсегда происходит или должны сложиться какие-то определенные условия? Допустим, человек запустил свое заболевание, и в этом случае появляется опасность, что он заболеет пневмонией.
— Нужно пояснить, что есть первичные пневмонии, которые вызываются бактериальными возбудителями, а есть пневмонии как осложнение других инфекционных и неинфекционных заболеваний, которые могут развиваться на фоне, например, сахарного диабета, переохлаждения, первичной пневмонии или заболеваний сердечно-сосудистой системы. Многие другие соматические болезни также могут способствовать развитию болезни. То есть человек ослаблен, и на этом фоне возникает пневмония.
— Что касается возраста. Говорят, что люди пожилого возраста более предрасположены к тому, чтобы заболеть.
— Я бы выделила еще и ранний, детский возраст. Почему? Количество пневмоний возрастает с ростом заболеваемости ОРЗ и гриппом. То есть существует фактор переохлаждения и заболевания вирусной инфекцией. Вирус способствует развитию пневмонии, он тоже проникает через верхние дыхательные пути, может поражать и нижние дыхательные пути. Это все способствует развитию флоры и присоединению возбудителя как этиологического фактора для пневмонии. Поэтому именно эти категории граждан — дети и пожилые люди — как раз и подвержены заболеванию. Чем старше человек, тем легче возникает заболевание.
Чтобы этого не произошло, необходимо сразу начинать лечение. Как мне представляется, такие осложнения, как пневмония, наступают в том случае, когда человек не занимается своим здоровьем, когда упущен момент. Фактор своевременной госпитализации очень важен при любом заболевании.
Есть несколько критериев для неотложной госпитализации. Это дыхательная недостаточность, геморрагический синдром, носовые кровотечения, кровохаркание, температура, которая не купируется.
Среднестатистического гражданина среднего возраста можно пролечить амбулаторно. Например, если это очаговая пневмония, допустимо даже лечение таблетированными препаратами. Но, если нет эффекта, через 2-3 суток мы обязаны на это обратить внимание, поискать те минимальные симптомы, которые могут свидетельствовать о тяжелом прогнозе.
— В прошлом году, когда обострилась ситуация с гриппом и с другими простудными вирусными заболеваниями, врачи ставили этот вопрос на особый контроль. Достаточно было один раз обратиться, чтобы медработники позже приходили вновь без вызовов, чтобы проконтролировать, как развивается болезнь. То есть, молодым мамам, например, беспокоиться не стоит. Если у врачей есть основания, они придут и проконтролируют состояние больного.
— Да, в любом случае контроль никто не отменял. Вне зависимости от сезона.
— Перейдем к вопросам от зрителей. Вопрос от Ивана: «Для России пневмония особенно актуальна в связи с климатом, или наша страна в равной степени с остальным миром подвержена угрозе?»
— Я бы сказала, что в равной степени. Регистрация пневмонии в течение пяти последних лет говорит о том, что уровень заболеваемости одинаковый — что в развитых странах, что на территории России. Какого-либо температурного фактора не существует.
— Такой вопрос у многих возникает: «Как предотвратить это заболевание?» Говорят, что существует вакцинация от пневмонии.
— Я уже говорила, что самым распространенным возбудителем является пневмококк. Он вызывает первичное заболевание, а на его фоне легко возникает вторичное. Чтобы предотвратить болезнь, в России в течение последних пяти лет рекомендуют параллельно с прививками от гриппа вакцинироваться от пневмококка. Вакцина предотвращает развитие пневмонии, причем защищает на несколько лет. Она введена в календарь прививок. Это особенно важно для детей, старшего поколения и тех, у кого есть хроническая обструктивная болезнь легких, кто в прошлом болел пневмонией, у кого сахарный диабет или сердечно-сосудистые заболевания. Всему этому контингенту желательно прививаться.
— Вакцина на сто процентов защищает?
— Она защищает от рецидивов. Не только от развития конкретной пневмонии, но от рецидивирования лор-патологии.
— Когда речь заходит о вакцинах против гриппа, некоторые люди говорят: я в позапрошлом году поставил себе прививку — все равно заболел, в прошлом году не поставил — вновь заболел. Какая в таком случае разница?
— Каждый год происходит изменение структуры вируса. За этим следит институт гриппа. Он собирает из 59 регионов страны вирусы, которые выделены от пациентов, и анализирует, каким образом происходят изменения. И ежегодно вносятся изменения в состав вакцины. После вакцинации возможно заболевание в легкой форме. Но, как правило, у вакцинированных не возникает осложнений, тяжелого течения гриппа и не бывает первичных гриппозных пневмоний. А стрептококк антигеноустойчив, потому вакцинацию не нужно проводить каждый год, прививки, повторю, хватает на 5-6 лет.
— Оксана спрашивает: «Прививку от пневмококковой инфекции взрослым можно ставить только после тщательного обследования или достаточно просто не болеть во время прививки?»
— Чтобы привиться взрослому человеку, надо знать, с какой именно целью это делается. Общие подходы не позволяют говорить, что прививка особенная. Она замечательно переносится. Но, естественно, доктор должен проконсультировать и решить, можно ли с вашим сопутствующим заболеванием делать прививку. Это индивидуально. Надо смотреть: если есть соматическое заболевание и реальные медотводы от прививок, тогда может потребоваться тщательное обследование. В любом случае консультация с врачом обязательна.
— У Екатерины вопрос: «Медицина совершенствуется, появляются новые лекарства, а смертность от пневмонии на убыль не идет. Почему?»
— Нигде не зарегистрирован рост летальных исходов от пневмонии. А в последнее время наоборот — идет снижение. Потому что всегда показатели заболеваемости связаны именно с подъемом ОРЗ и гриппа. По последним данным, идет снижение заболеваемости пневмонией как осложнения. И люди стали чаще прививаться.
— Не появилось ли новых препаратов, которые помогли бы радикально снизить количество заболевших?
— Чтобы радикально снизить, нужно радикально профилактировать. Потому что просто лекарственными средствами мы не можем снизить уровень заболеваемости пневмонией, поскольку мы уже имеем факт свершившейся болезни.
В последние годы в производство запускается очень мало новых антибактериальных средств. Ничего особо нового не введено. А антибиотики выпускают разные производители, но они одни и те же. Говорить о том, что их много, огромный выбор, было бы неправильно. Кроме того, нужно говорить о рациональном назначении антибактериальных средств. Иначе мы тренируем возбудителя, вырабатываем у него устойчивость. Назначить человеку, который чихнул, антибиотки — это не профилактика, а тренировка той флоры, которая, возможно, вызовет пневмонию.
— Мы периодически слышим, что существуют целые антипрививочные движения. Появляются всевозможные сообщества, люди активно об этом высказываются и выступают против. Родители каждый год подписывают разрешения, чтобы детям в школе поставили прививки. Существуют данные о том, растет ли количество людей, которые сознательно отказываются от того, чтобы им и их детям ставили прививки?
— В последнем докладе главного санитарного врача России Анны Поповой прозвучало, что в 2016 году уже 30% населения страны привито от гриппа. Целевой показатель — 40% населения. Это позволяет реально снизить заболеваемость. Видите, мы же не всех можем привить. Но у нас еще впереди три недели. Цифры последних лет говорят, что население напротив не отказывается от прививок. Все больше звонков, особенно в период клещевых инфекций, с вопросами о том, как правильно привиться. Причем люди звонят не в период повышения заболеваемости, а заранее. Количество таких заинтересованных растет.
— Прививку ставят даже беременным? Не является ли это риском для ребенка?
— От гриппа беременным ставят любую вакцину. От пневмококка — лучше заблаговременно или позже.
— Существуют ли какие-либо народные средства для предотвращения, предупреждения пневмонии? Или элементарные советы?
— Они такие же, как при простудных заболеваниях: не переохлаждаться, одеваться по погоде. Когда идет рост заболеваемости ОРЗ, не контактировать с больными, чтобы не заразиться.
— Наверное, не стесняться носить маску? В прошлом году многие ходили в них.
— Да, много таких людей появляется.
— Но есть те, кто надел маску утром и ходит в ней до вечера…
— Маску стоит надевать только в помещении. На улице это бессмысленно, она там просто не нужна. Мы же находимся на свежем воздухе, ограниченного пространства нет. Как только заходим в помещение, надеваем маску. Ее необходимо менять каждые два часа.
— Лена признается, что у нее есть «несколько глупых вопросов». Один из них: «Всегда ли пневмонию видно после флюорографии?»
— Пневмония — это диагноз, который ставится клинически и потом подтверждается рентгенологически. Есть пневмонии, которые на маленьком снимке плохо видно. Но есть клиника пневмонии — хрипы, интоксикация, которая не характерна для простого ОРЗ, кашель. Можно принять начало пневмонии за ОРЗ, это вполне возможно. Поэтому есть и дополнительные методы. Если доктор видит клинику, но сомневается, он проводит компьютерную томографию. Есть еще вирусные пневмонии, которые на рентгенологическом снимке в первые сутки плохо видно. Их можно подтвердить только клинически. Поэтому — яркая клиника и плюс компьютерная томография.
— Но счет идет на дни?
— Да, вирус поражает легкие в первые трое суток. Есть симптомы, которые говорят, что это не простот грипп. Например, и на вторые сутки появляются клинические симптомы. Начинаем лечение сразу.
— Еще вопрос от Елены: «Мы знаем, что после гриппа очень тяжело идет восстановление. Желательно не сразу приходить к ритму жизни, который был до болезни, надо позволить организму восстановиться, требуется соблюдать режим дня
— Конечно, здесь еще более длительный период лечение — две-три-четыре недели. Зависит от того, какая пневмония.
— Может оказаться так, что человек не долечился, ему показалось, что он здоров. Но не соблюдал предписания и…
— У него восстановление функции легких происходит медленнее, чем клиническое выздоровление.
— Как-то способствуют развитию болезни вредные привычки — употребление алкоголя или курение?
— Вскользь мы об этом уже упомянули, когда говорили, что прививаться нужно тем, у кого есть хроническая обструктвная болезнь легких. А это удел курильщиков.
— Еще вопрос от Елены: «Какие антибиотики оказывают наилучшее воздействие при пневмонии?
— Я хочу сказать, что Елена очень хорошие вопросы задает, совсем не глупые. Когда человек чего-то не знает и спрашивает — это прекрасно. Я считаю, что нужно спрашивать.
Существуют алгоритмы лечения пневмонии. Есть амбулаторный этап и стационарный, когда амбулаторное лечение уже неэффективно. На первом плане стоят полусинтетические пенициллины, затем идут цефалоспорины и фторхинолоны. Еще используют макролиды. Это четыре основные группы препаратов.
Бывает монотерапия, бывает, что назначают два препарата. В алгоритмах прописано, на каком этапе на что переходить, как менять. Можно, допустим, начинать с пероральных антибиотиков. Сейчас они очень хорошие, биодоступность такая же, как при внутривенном и внутримышечным введении препаратов. Если это эффективно, почему бы полностью курс не закончить пероральными препаратами? Если не эффективно, нужно переходить к следующему этапу — внутримышечным препаратам. Если заболевание тяжелое с самого начала, то начинаем с внутримышечных и внутривенных препаратов. А затем переходим на долечивание таблетками. То есть вариантов много.
— Вопрос от Игоря, который, кстати, лично столкнулся с пневмонией: «Почему все как один в скорой утверждали, что пневмония не заразна? У моей жены были симптомы один в один как у меня во время пневмонии. Когда все стало совсем плохо, оказалось, что она тоже заболела».
— Возможно, они перенесли перед этим вирусную инфекцию или находились в одинаковых условиях. Вариантов много. Однозначно говорит, что врачи скорой оказались неправы, я бы не стала. Плюс, пневмония лечится не в боксированных палатах, а в стационарах.
— Второй вопрос от Игоря: «Зачем надо было меня класть в отделение гастроэнтерологии и лечить одним уколом в день и градусником? Я из дома мог бы таким же образом лечиться.
— Думаю, у Игоря были какие-то клинические показания, из-за которых доктор его не мог оставить на амбулаторном лечении. Перечислять их не имеет смысла. Но, наверное, были. Это ведь не говорит о том, что его лечили в гастроэнтерологическом отделении совершенно непрофессионально. Там были развернуты дополнительные койки для лечения больных пневмонией, поэтому он там и оказался.
Есть препараты, которые вводятся один раз в сутки. А их эффективность равноценна тем, что вводятся четыре раза в сутки. Если лечение было эффективным и меньше боли пациенту, то почему бы нет?
Видите ли, помимо прочего, сейчас идет тенденция к рациональному назначению любого препарата. У нас еще с прошлых лет осталась привычка, что нужно одновременно назначить витамины, какие-то общеукрепляющие группы препаратов. Но сейчас подход изменился: должна быть доказательная база для каждого препарата. Таким образом, мы приходим к рациональному назначению любого препарата. Витамины — это тоже лекарственный препарат, он должен быть назначен своевременно. Поэтому только на первый взгляд может быть назначено мало препаратов.
Существуют даже нормативные документы, согласно которым назначение более пяти препаратов считается полипрагмазией. То есть необоснованно большое количество лекарственных средств может не приносить пользу — скорее всего, они будут иметь разнонаправленное действие. Биодоступность может снижаться.
— Большое спасибо за то, что нашли время прийти к нам и сделать чуть-чуть понятнее это заболевание, дать руководство к действию тем, кто опасается пневмонии, но знает о ней недостаточно. Всего доброго.
— До свидания.
